卒中并发肺炎抗感染药物该如何选择?乐投体育网址│指南共识

作者: admin 来源: 未知 发布时间:2021-01-08 06:24

  肺炎是卒中的常见并发症,会显著增加医疗费用、功能预后不良反应发生率及死亡率。由于难以从非机械通气的卒中患者中取得合格的痰液样本,而其他培养标本的诊断敏感性较差,目前主要通过经验性的抗感染药物来进行治疗。因此,2019年卒中并发肺炎共识研究组在欧洲卒中杂志上发布了第二版共识,旨在为卒中并发肺炎的抗感染药物治疗提供建议,并确定未来的研究方向。日前,我国学者将其翻译并发表在临床急诊杂志上。

  基于现有的研究数据,卒中相关肺炎(SAP)最常分离到的细菌为需氧G-杆菌(38%)和G+球菌(16%),常见菌种包括肠杆菌科(21.8%:克雷伯菌12.8%、大肠埃希菌9.0%)、金黄色葡萄球菌(10.1%)、铜绿假单胞菌(6.0%)、鲍曼不动杆菌(4.6%)和肺炎链球菌(3.5%)。本共识以此为依据,来推荐经验性的抗感染治疗药物。

  目前,在给予经验性抗感染药物治疗时虽无需常规微生物学检测,但是如果可以收集到合格的痰液样本,应当进行检测以指导目标性抗感染治疗。

  ➢对于早发型SAP(卒中发病后72h内出现的肺炎),在无特殊情况下,建议给予覆盖G+球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌在内的CAP常见病原体的经验性抗感染药物治疗。

  ➢对于晚发型SAP(卒中发病后72h至7d内出现的肺炎),建议给予覆盖CAP常见病原体及肠杆菌的经验性抗感染药物治疗,如果有铜绿假单胞菌相关的危险因素(包括免疫功能低下、肺部疾病病史、机械通气、抗感染药物治疗史),则考虑覆盖铜绿假单胞菌。

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  ➢对于社区发病且在卒中入院前发生的肺炎,建议给予覆盖CAP常见病原体(包括非典型病原体)的抗感染药物治疗。

  ➢对于卒中发病后7天后出现的肺炎,建议根据当地HAP指南给予抗感染药物治疗。

  ➢对于具有耐药菌感染风险、免疫力低下或来自其他医疗机构的卒中患者,结合临床情况、当地抗感染药物耐药情况及其他SAP、HAP治疗指南的建议,给予可覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌)、铜绿假单胞菌及不动杆菌的抗感染药物治疗

  ➢使用机械通气的卒中患者的肺炎,若卒中发病7天内出现肺炎,则按照SAP指南进行治疗,若卒中发病7天后出现肺炎,则按照VAP指南进行治疗。

  ➢对于吞咽困难、无法进食的SAP患者,首选静脉抗感染药物治疗,并尽早过渡至口服用药。

  ➢若给予覆盖SAP或HAP病原体的抗感染药物治疗后再次出现肺炎,则根据当地HAP指南进行治疗。

  ➢目前尚无有效的SAP严重程度评分标准,现有的肺炎评估标准(如CURB-65或PSI)对于判断SAP严重程度的价值有待进一步评估。

  ➢早发型SAP(G+球菌为主)的初始治疗通常使用β-内酰胺类、大环内酯类和氟喹诺类药物。

  ➢晚发型SAP的初始治疗需额外覆盖G-菌(包括或不包括铜绿假单胞菌),通常选择β-内酰胺类(例如青霉素联合β-内酰胺酶抑制剂、第三或第四代头孢菌素、乐投体育网址单酰胺环类)、氟喹诺酮类或氨基糖苷类。

  ➢目前缺乏具有指导意义的生物标志物,药物使用应不少于1周,疗程视疗效而定。

  目前还没有研究比较过不同抗感染药物对SAP或卒中后期并发肺炎的治疗效果,因此,需要大量的RCT试验来评估SAP抗感染药物治疗的疗效和成本效益,并通过标准化的诊断流程、严谨的微生物学检测方法、适宜的严重程度评分标准及生物标志物,更好的指导临床工作。


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